Aspetti evolutivi

L’età media di insorgenza del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività è compresa tra i 3 e i 4 anni. Esistono comunque numerosi casi che presentano la sintomatologia del DDAI verso i 6-7 anni, limite d’età stabilito rispettivamente dall’ICD- 10 e dal DSM-IV per poter porre diagnosi di DDAI (Barkley, 1998).
Per quanto riguarda l’evoluzione del Disturbo è necessario anticipare che esso si manifesta secondo tempi e modalità differenti a seconda di una serie di variabili che mediano le manifestazioni sintomatologiche. Tra queste ricordiamo: la qualità delle relazioni con e tra i familiari, l’accettazione del bambino nel contesto scolastico, il profilo cognitivo generale (e intellettivo in particolare), e la presenza di altri disturbi che, eventualmente, possono complicare il quadro patologico. Le modificazioni evolutive del disturbo sono meglio comprensibili se teniamo presente che le difficoltà sono maggiormente evidenti quando il bambino non riesce a soddisfare le richieste dell’ambiente. Pertanto, in coincidenza di “scatti” di richieste ambientali legati allo sviluppo, le problematiche diventano più evidenti: ad esempio in coincidenza con l’ingresso nella scuola elementare, l’aumento delle complessità dei compiti, le nuove richieste sociali durante la pre-adolescenza e adolescenza.

Possiamo suddividere l’evoluzione del DDAI in cinque fasi: prima della nascita (si valutano i fattori di rischio di insorgenza del disturbo), i primi tre anni di vita, l’età della scuola materna, la scuola elementare, la preadolescenza e l’adolescenza.
Numerosi studi di genetica (per una rassegna, Levy, 1999) hanno dimostrato che alcune caratteristiche dei genitori sono predittive della presenza o meno del DDAI nel figlio. Ad esempio, alcuni studi hanno riscontrato che gruppi genitori depressi con condotta antisociale o con problemi di alcoolismo è molto più probabile che abbiano un figlio con DDAI, rispetto ad altri. Altre ricerche hanno riscontrato che le complicazioni durante la gravidanza o il parto sono fattori di rischio per l’insorgenza di un DDAI. Queste comunque non sono le cause del disturbo, ma fattori che determinano un innalzamento della probabilità di avere un bambino con DDAI. La stessa presenza di problematiche attentive e/o comportamentali nei genitori rappresentano un importante fattore di rischio per l’insorgenza del DDAI. In questo caso, le probabilità di un genitore con DDAI di avere un figlio con lo stesso disturbo arrivano fino al 57% (Biederman et al., 1995).

Barkley (1998) ha proposto un elenco di fattori di rischio, ordinati per livello d’importanza, associati alla genesi del DDAI:
1) presenza di disturbi psicologici nei familiari, in particolare il DDAI;
2) abuso di sigarette e alcool della madre durante la gravidanza, associato o meno ad altri problemi di salute della madre;
3) assenza di un genitore o educazione non adeguata;
4) problemi di salute o ritardi di sviluppo delbambino;
5) precoce insorgenza di elevati livelli di attività motoria;
6) atteggiamenti critici e/o direttivi della madre durante i primi anni del bambino.

Contrapposti ai fattori di rischio è stata costruita una lista di fattori che potremmo definire protettivi in quanto aiutano il ragazzo a limitare gli esiti negativi del DDAI, tra questi ricordiamo:
1) elevato livello educativo della madre;
2) buona salute del bambino poco dopo la nascita;
3) buone capacità cognitive del bambino (in particolare linguistiche);
4) stabilità familiare (Campbell, 1990).

Spesso i genitori riferiscono che i bambini con DDAI siano difficili sin dalla nascita: molto irritabili, inclini ad un pianto inconsolabile, facilmente frustrabili, con difficoltà di sonno e alimentazione. Inoltre questi bambini sono meno sensibili alle ricompense e sono anche più difficili da educare, in quanto danno risposte imprevedibili alle tecniche educative solitamente utilizzate per il controllo comportamentale. Di conseguenza, l’impulsività e la bassa tolleranza alla frustrazione del bambino possono generare effetti negativi sull’interazione con la madre, innescando un circolo vizioso che porta ad un’accentuazione dei sintomi.
Durante gli anni della scuola elementare, il bambino con DDAI è molto attivo e, sebbene abbia un’intelligenza uguale a quella dei suoi coetanei, dimostra un comportamento poco maturo rispetto all’età cronologica. A seconda della situazione, il comportamento del bambino con DDAI appare più o meno problematico: nelle situazioni di gioco libero, in cui c’è ampia possibilità di movimento, egli non mostra particolari difficoltà, mentre in contesti in cui si richiede il rispetto di determinate regole il bambino viene etichettato come “problematico e difficile da gestire”. Il gioco del bambino con DDAI è più semplice, stereotipato, povero di significato, caratterizzato da semplici atti motori e continui cambi di interessi (Alessandri, 1992). Con l’ingresso nella scuola elementare le difficoltà aumentano proprio a causa della presenza di una serie di regole che devono essere rispettate e di compiti che devono essere eseguiti. Gli insegnanti continuano a descrivere questi alunni come immaturi rispetto ai loro coetanei, soprattutto dal punto di vista comportamentale. Sia i genitori che gli insegnanti rimangono un po’ sconcertati dall’enorme variabilità delle loro prestazioni attentive: in classe non riescono a seguire la lezione per soli cinque minuti, mentrecompletano con successo un videogame che dura anche mezz’ora. Anche i problemi interpersonali, spesso già presenti durante l’età prescolare, persistono e tendono ad aumentare di gravità; questo probabilmente perché le interazioni positive con i compagni richiedono, con il progredire dell’età, sempre maggiori abilità sociali, di comunicazione e di autocontrollo.

Con la crescita, l’iperattività tende a diminuire in termini di frequenza e intensità e può venire parzialmente sostituita da “un’agitazione interiorizzata” che si manifesta soprattutto con insofferenza, impazienza e continui cambi di attività o movimenti del corpo (Fischer et al., 1993). Inoltre, con lo sviluppo si possono generare dei tratti comportamentali che ostacolano ulteriormente il buon inserimento del bambino nel suo ambiente sociale, come ad esempio: l’ostinazione, la scarsa obbedienza alle regole, la prepotenza, la maggior labilità dell’umore, la scarsa tolleranza alla frustrazione, gli scatti d’ira e la ridotta autostima. 

Durante la preadolescenza il comportamento incontrollato e la disattenzione non consentono una facile acquisizione delle abilità sociali, indispensabili per un buon fair-play: i ragazzi con DDAI infatti dimostrano scarsa capacità di mantenere amicizie e risolvere i conflitti interpersonali (Kirby e Grimley, 1986).

Durante l’adolescenza, si osserva mediamente una lieve attenuazione della sintomatologia, ma ciò non significa che il problema sia risolto, in quanto spesso si riscontrano anche altri disturbi mentali, come ad esempio depressione, condotta antisociale o ansia. In una ricerca di follow-up condotta da Lambert (1989), si è osservato che tra i ragazzi diagnosticati con DDAI durante gli anni della scuola elementare, il 70%e l’80% di essi presentano ancora i sintomi del disturbo.
In questa età, i problemi di identità, di accettazione nel gruppo e di sviluppo fisico, sono problematiche che non sempre riescono ad essere efficacemente  affrontate da un ragazzo con DDAI. Gli inevitabili insuccessi possono determinare problemi di autostima, scarsa fiducia in se stessi, o addirittura ansia o depressione clinicamente significative (Barkley, Fisher, et al., 1990).

Quindi, oltre al fatto che il DDAI sia di natura prevalentemente cronica, bisogna sottolineare che la concomitante presenza di un Disturbo Oppositivo/Provocatorio o di un Disturbo della Condotta determinauna prognosi più infausta (Braswell e Bloomsquit, 1991), in quanto il ragazzo può manifestare gravi condotte antisociali (Disturbo di Personalità Antisociale) e problemi con la giustizia. Questi risultati sono in linea con quelli di una recente ricerca di follow-up, durante la quale, per 10 anni, sono stati analizzati i comportamenti di un gruppo di bambini londinesi di 6-7 anni con iperattività: tale sintomatologia rappresenta un importante fattore di rischio di successive condotte antisociali, problematiche interpersonali e compresenza di altri disturbi psichiatrici (Taylor et al., 1996).